膵癌における早期エピゲノム診断を目指したマイクロRNA発現異常領域の同定

　膵癌は極めて予後不良な悪性腫瘍であり、その要因として局所浸潤や遠隔転移を来しやすく、抗癌薬治療に抵抗性であることに加え、早期診断が極めて困難であることが挙げられる。
　一方、近年の分子生物学の進歩により特異的に発現するマイクロRNA (miRNA) が種々の癌で見出されつつあるが、膵癌では未だ不明の点が多い。
　そこで本申請研究では、膵癌患者より内視鏡的に採取した膵癌組織 (100例)、膵液 (100例)、胆汁 (200例) に加えて血漿 (50例)、血清 (200例) など多数のサンプルを対象に、次世代シーケンサーによる網羅的解析によりmiRNAとその基盤となっているエピゲノム (DNAメチル化、ヒストンタンパク質修飾) を明らかにし、Stage 0, Iの膵癌症例から発現している早期診断マーカーを確立する。

超音波内視鏡下穿刺吸引生検法 (EUS-FNA) 検体を用いた膵癌における上皮間葉転換 (EMT) マーカーに関する検討

　上皮間葉転換 (epithelial-mesenchymal transition: EMT) は上皮系細胞が間葉系細胞の形質に転換するプロセスであり、腫瘍の浸潤や転移に関連すると考えられている。現在まで膵癌においてEUS-FNA検体を用いたEMTに関する報告はほとんどみられない。今回我々は膵癌症例においてEUS-FNA にて採取した検体につきEMTマーカーに関する検討を行った。
　2009年1月から2015年2月までにEUS-FNAを施行した症例のうち、腺癌あるいは腺扁平上皮癌と診断され、組織検体を採取できた61例を対象とした (うち9例では手術検体も採取)。腫瘍占拠部位：頭部24例, 体尾部36例, 全体1例、Stage (UICC)：IA 1例, IIA 19例, IIB 5例, III 17例, IV 19例であった。これらの症例につき、上皮系マーカーのE-cadherin、間葉系マーカーのvimentinの免疫染色を行い、染色範囲がE-cadherinでは50%未満の場合を発現低下、vimentinでは5%以上の場合を発現上昇とし、いずれかを認めた場合をmesenchymal (M) type、いずれも認めない場合をepithelial (E) typeと定義した。また、EMTマーカーと腫瘍占拠部位、腫瘍径、Stageなどの臨床病理学的因子との相関についても検討した。
　手術検体9例においては、E-cadherin発現低下を3例、vimentin発現上昇を1例に認め (1例で重複)、M typeは3例 (33%)、E typeは6例 (67%) であった。EUS-FNA検体61例においては、E-cadherin発現低下を6例、vimentin発現上昇を8例に認め (2例で重複)、M typeは12例 (20%)、E typeは49例 (80%) であった。手術検体とEUS-FNA検体を対比すると、9例中7例でE-cadherin, vimentin発現の結果が一致していた。なお、EUS-FNA検体においてEMTマーカーと臨床病理学的因子との相関はいずれもみられなかった。
　膵癌症例においてEUS-FNA にて採取した検体では、61例中12例 (20%) が間葉系細胞のパターンであった。今後予後との相関についての検討も予定している。

非アルコール性早期慢性膵炎における超音波内視鏡 (EUS) 診断の有用性と治療経過に関する検討

　当科にて経験した非アルコール性早期慢性膵炎とその疑い計13例の画像所見と治療経過を中心に検討を行った。
　症例は若年の女性にもみられ、背部痛を伴っていることが多く、約半数で膵酵素の上昇を認めた。EUSではStrands, Hyperechoic MPD margin, Hyperechoic foci, Lobularityが高率に認められたが、CT, MRIではいずれも異常所見はみられず、EUSが最も鋭敏な画像診断法と考えられた。また、MRCPにて膵管癒合不全と膵・胆管合流異常とがそれぞれ1例ずつに疑われた。　
　治療に関しては、メシル酸カモスタット、消化酵素薬を含んだ治療によりほとんどの症例で症状の改善を認め、特に高力価の消化酵素薬であるパンクレリパーゼが有効であった。しかし、EUS所見が改善した症例はみられず、症状と画像所見の解離を認めた。
　禁酒による改善が期待できない非アルコール性早期慢性膵炎の進行をいかに防ぐかについては今後の課題と考えられた。

主膵管狭窄に対してENPD留置下連続膵液細胞診を施行した症例に関する検討

　主膵管狭窄に対してendoscopic nasopancreatic drainage (ENPD) 留置後に連続膵液細胞診 (serial pancreatic juice aspiration cytological examination: SPACE) を施行した3例につき検討した。
【症例1】67歳、男性。心窩部痛、背部痛の精査目的に施行したEUSにて体部主膵管狭窄と尾側膵管拡張、MRCPにて尾部主膵管拡張を認めたが、画像上明らかな膵腫瘤は認めなかった。ERCPでは体部主膵管狭窄と尾側膵管拡張を認め、SPACEにて腺癌細胞が疑われた。膵体尾部切除術を施行したところ、膵体～尾部の主膵管を中心に上皮内癌がみられ、微小浸潤癌、膵神経内分泌腫瘍の合併もみられた。
【症例2】70歳、男性。膵嚢胞の精査目的に施行したEUS, MRCPにて体部主膵管狭窄と尾側膵管拡張を認めたが、画像上明らかな膵腫瘤は認めなかった。ERCPでも体部主膵管狭窄と尾側膵管拡張を認め、SPACEにて異型細胞が疑われた。膵体尾部切除術を施行したところ、IPMNと思われる小嚢胞2個と主膵管狭窄を認めたが、明らかな悪性所見は認められなかった。
【症例3】78歳、男性。膵癌の家族歴あり。IPMNに対して経過観察を行っていたが、経過中DUPAN-II上昇を認めた。画像上明らかな膵腫瘤は認めなかった。ERCPでは体部主膵管狭窄と尾側膵管拡張を認めたが、SPACEでは明らかな異型細胞は認めなかった。その後、画像上著変はみられない。
　主膵管狭窄を有する症例に対してENPD留置後にSPACEを施行した3例のうち1例において一部微小浸潤癌を伴う上皮内癌が確認された。SPACE偽陽性、陰性例もそれぞれ1例ずつ認められたが、SPACEは膵癌の早期発見に有用であり、積極的な活用が望ましいと考えられた。

当科におけるFOLFIRINOX療法、GEM+nab-PTX療法導入後の膵癌化学療法の治療成績

　当科におけるFOLFIRINOX (FFX) 療法、GEM+nab-PTX (GnP) 療法導入後の膵癌化学療法の有効性、安全性を明らかにすることを目的とした。
　当科において2013年12月から2016年10月までFFX療法、GnP療法のいずれかの治療法を施行した切除不能進行膵癌症例計38例を対象とし、それぞれの奏効率、有害事象につき後方視的に検討を行った。
　FFX療法、GnP療法はそれぞれのべ21例 (うちoriginal 5例、modified 16例)、29例 (重複含む)、1次治療に限るとそれぞれ16例、14例で施行された。治療効果判定が可能であった症例での一次治療の奏効率はFFX群 36% (5/14)、GnP群27% (3/11) であった。全38例における有害事象に関しては、好中球減少 (G3以上) はFFX療法群62% (13/21)、GnP療法群52% (15/29)、発熱性好中球減少症はFFX療法群10% (2/21)、GnP療法群3% (1/29) であり、間質性肺疾患 (いずれもG1/2) はFFX療法群5% (1/21)、GnP療法群17% (5/29) とGnP療法群で多く認められた。
　FFX療法とGnP療法の奏効率は既報とほぼ同等の成績であった。GnP療法における間質性肺疾患の発症には十分な注意が必要と考えられた。

癌性腹膜炎に対する腹水濾過濃縮再静注法 (Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy: CART) 施行症例の検討

　CARTは難治性腹水症に対してLevel Ⅱ GradeB（肝硬変診療ガイドラインより）で推奨されている治療法であり癌性腹膜炎に対してもその有効性が期待される。
　本検討ではCART施行による血清Alb値の改善は認められなかったが、腹水貯留に伴う症状の改善に寄与する可能性が示唆された。
　予後不良の疾患ではその予後への寄与は限定的である一方で、著効する症例も認められ、有効な症例の選択が必要であると考えられ、大規模な臨床試験での検討が望まれる。

当科におけるEUS-FNAによる術後合併症に関する検討

　当科では2017年12月まで診断目的にEUS-FNAを343例 (うち膵疾患は310例) 施行し、偶発症は出血 (輸血を要したもの) 1例、腹膜炎1例、膵炎6例、計8例 (2.3%) に認められた。今回術後膵炎を合併した6症例の臨床的特徴につき検討を行った。
　症例1：50歳、男性、膵鉤部癌 (35mm)。十二指腸球部から25G針にて2回穿刺。症例2：64歳、男性、膵鉤部癌 (22mm)。十二指腸球部から25G針にて2回穿刺。症例3：42歳、女性、漿液性腫瘍 (SN) (solid type、19mm)。術前診断は膵神経内分泌腫瘍 (PNET) であり、主膵管は腫瘍の腹側を走行。胃から19G針にて1回、22G針にて4回穿刺。症例4：22歳、女性、2型AIP疑い。発症から約1か月間経過しており、EUSでのエコーレベルの低下は目立たなかった。胃から19G針にて2回穿刺。症例5：66歳、男性、PNET (19mm)。胃から22G針にて3回、19G針にて1回穿刺。症例6：44歳、女性、PNET (14mm)。十二指腸球部から25G針にて3回穿刺。
症例1,2,6では膵辺縁から腫瘤までの正常膵の距離がいずれも10mm以上あり、正常膵、正常膵管を損傷したこと、症例3では腫瘍腹側の主膵管を損傷したこと、症例4では膵炎後の病変を太径の針で穿刺したことが誘因になったと考えられた。また、6例中4例が膵癌以外の症例であり、3例が腫瘍径20mm以下であった。
　EUS-FNAに合併する膵炎は正常膵管や正常膵を10mm以上穿刺した場合に発症しやすく、膵癌以外の膵疾患、膵炎後、小さな腫瘍径、太径の穿刺針なども誘因になる可能性が考えられた。EUS-FNAを施行する際には、術後膵炎を発症しやすい病態を念頭に置き、術前に十分な画像評価を行い、膵管を避けた病変までの最短ルートで穿刺することにより、膵炎のリスクを軽減することが必要と考えられた。

当科でのIPMN関連膵癌におけるEUS診断に関する検討

　2003年1月から2017年9月までに当科にてEUSを施行したIPMN 125症例を対象とした (初回EUS時のIPMN併存膵癌合併例を除く)。これらの症例において、I. 手術が施行された27例における術前EUSでの壁在結節、腫瘍の描出能、II. IPMNの経過観察中にIPMN関連膵癌を発症した症例におけるEUSの診断能につき、後方視的に検討を行った。
　I. 手術が施行された27例の内訳は主膵管型1例、混合型14例、分枝型12例であり (術後の病理組織学的な局在による)、病理組織学的にlow～intermediate grade dysplasia (LGD～IGD) 10例、high grade dysplasia (HGD) 13例、invasive carcinoma 4例であった。CT, MRIにて指摘された壁在結節はEUSにて全例描出できた。CT, MRIでは指摘不能な壁在結節をEUSにて8例描出できたが、多くは結節高が5mm以下であり、病理組織学的にIGD 3例、HGD 5例であった。また、invasive carcinoma 1例では、CT, MRIでは指摘できなかった充実部をEUSにて描出することができた。II. 初回EUS直後に手術を施行した26例を除く99例において、IPMNの経過観察中にIPMN由来膵癌が1例疑われ、IPMN併存膵癌を3例認めた。IPMN併存膵癌3例はいずれも分枝型IPMN症例に発症し、うち2例ではEUSを契機として比較的早期に診断することができた。
　IPMN手術症例における検討では、EUSは他の画像と比較して壁在結節、腫瘍の描出能は良好であった。また、IPMNの経過観察中にIPMN由来膵癌を1例、併存膵癌を3例、計4例のIPMN関連膵癌を認めた。EUSはIPMN関連膵癌の早期診断に寄与する可能性が示唆され、EUSでの膵実質、膵管を含めた膵全体の定期的な経過観察が必要と考えられた。

当科における膵癌に併発した血栓塞栓症例の検討

　2006年1月から2018年3月まで当科にて加療を行った膵癌症例205例を対象とした。上記症例につき、主に造影CTにて経過中に発症した静脈系、動脈系血栓塞栓症を評価し、血栓塞栓症の頻度、治療法、転帰、膵癌診断から血栓塞栓発症及び血栓塞栓発症から死亡までの期間などにつき後方視的に解析した。
　静脈系血栓塞栓症は、肺塞栓症10例 (深部静脈血栓症合併8例、有症状2例)、深部静脈血栓症単独3例、下大静脈血栓症1例、腎静脈血栓症2例、門脈系血栓症13例、計29例、動脈系血栓塞栓症は、脳梗塞4例 (うちTrousseau症候群疑い2例)、狭心症1例、計5例であり、総計33例 (16.1%、1例重複あり) に認められた。治療に関しては、肺塞栓症、深部静脈血栓症、腎静脈血栓症、狭心症においては、抗凝固薬などを投与し、ほとんどの症例で症状、画像所見の改善を認めたが、脳梗塞においては、いずれの症例も明らかな症状の改善は認められなかった。血栓塞栓症による死亡例は認められなかった。膵癌診断から血栓塞栓発症までの期間は、静脈系血栓塞栓症が平均263日、動脈系血栓塞栓症が平均288日、血栓塞栓発症から死亡までの期間は、静脈系血栓塞栓症が平均154日、動脈系血栓塞栓症が平均49日であった。
　膵癌に併発した血栓塞栓症は16.1%と比較的多く認められ、主に後期で発症することが多かった。血栓塞栓症により膵癌に対する治療が中断、中止となる症例もあり、注意すべき合併症と考えられた。

免疫療法による副作用についての研究

当科における膵癌化学療法の治療成績と有害事象に関する検討